一、淺齲：
某患者，男，17歲。因上前牙邊緣變黑要求治療。
檢查：左上1右上1近中面有一長橢圓形黃褐色區(qū)，探診質(zhì)軟，兩牙近中面各有一長約3mm、寬約2mm、深約 1mm的齲洞。請問其診斷、治療方法及治療中的注意事項(xiàng)。
1．診斷 左上1近中面淺齲，右上1近中面淺齲。
診斷依據(jù)：兩牙近中面均有典型的齲病色、形、質(zhì)改變，且已形成淺洞。本例因?yàn)辇x損僅限于釉質(zhì)層，故患者無自覺癥狀。
2．治療 常規(guī)去齲，備洞，消毒，干燥，襯洞，光敏樹脂充填。
3．注意事項(xiàng) 兩牙同為近中面患齲，互為鄰面，故充填時(shí)，應(yīng)注意用聚酯薄膜分開，保持各牙充填體獨(dú)立。
[鑒別診斷及其依據(jù)]
1．正常窩溝 窩溝淺齲和正常窩溝均可表現(xiàn)為黑褐色，但窩溝齲色素彌散呈墨浸狀，探針有時(shí)可插入；而正常窩溝的色素多可被刮除，且探診無卡針感或軟感。有些窩溝較深，色素較重，難以刮除或難以鑒別時(shí)，應(yīng)診斷為可疑齲，定期觀察。
2．輕癥釉質(zhì)發(fā)育不全 平滑面淺齲和輕癥釉質(zhì)發(fā)育不全均可有色、形改變，但平滑面淺齲同時(shí)有質(zhì)的改變，即釉質(zhì)疏松粗糙或變軟，而輕癥釉質(zhì)發(fā)育不全探診患處時(shí)表現(xiàn)為質(zhì)硬而光滑。此外，二者好發(fā)牙位及其部位明顯不同，也可有助于鑒別。
3．氟牙癥 氟牙癥受損牙面呈白堊色或褐色的斑塊損害，患牙為對稱性分布，并有地區(qū)流行史；探診患處時(shí)表現(xiàn)為質(zhì)硬而光滑。
二、中齲：[病例分析]
某患者，女，36歲。因左側(cè)后牙遇甜食酸軟不適就診。近中牙合面有一墨浸狀、直徑約3 mm的圓齲洞，探診該洞深約3mm，有軟感和酸痛感，去凈腐質(zhì)后達(dá)牙本質(zhì)淺層，請問其診斷、治療方法及治療中的注意事項(xiàng)。
1．診斷 左上6面中齲。
診斷依據(jù)：左上6近中牙合面有色、形、質(zhì)改變，且已形成中等深度的齲洞。本例患牙中齲，病變已侵犯到牙本質(zhì)層，故對酸甜和探診等理、化刺激敏感。
2．治療 常規(guī)去齲，備洞，消毒，干燥，墊底，銀汞合金永久充填。
3．注意事項(xiàng) 中齲治療時(shí)應(yīng)予墊底，以免理、化刺激對牙髓的損傷。
[鑒別診斷及其依據(jù)]
中齲有典型的色、形、質(zhì)改變，因此診斷不難，臨床也無類似病變需進(jìn)行鑒別。
[治療原則]
中齲一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)徹底去凈齲壞組織并予充填修復(fù)，以及時(shí)終止齲病發(fā)展，恢復(fù)患牙固有的形態(tài)、美觀和功能
三、深 齲：[病例分析]
某患者，男，48歲。因左側(cè)后牙進(jìn)食常有嵌塞痛就診。
檢查：左下6遠(yuǎn)中鄰面有一深齲洞，洞內(nèi)有大量腐質(zhì)，探診洞底酸痛明顯，機(jī)械去腐敏感，叩診(—)，冷熱診反應(yīng)同對照牙，但如冷刺激進(jìn)入到齲洞時(shí)，有明顯激發(fā)痛，刺激去除后激發(fā)痛立即消失。請問其診斷、治療方法及治療中的注意事項(xiàng)。
1.診斷 左下6牙合面深齲
診斷依據(jù)：左下6近中牙合面色、形、質(zhì)改變明顯，已形成深齲洞；患者有冷熱刺激痛和食物嵌塞痛等癥狀，但無自發(fā)痛，冷熱診反應(yīng)同對照牙。
2．治療 常規(guī)去齲，備洞，消毒，干燥，行間接蓋髓術(shù)。
[鑒別診斷及其依據(jù)]
深齲鑒別診斷時(shí)，確定牙髓狀況最為重要。如將慢性牙髓炎誤診為深齲而進(jìn)行充填，則會出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。
1．可復(fù)性牙髓炎 其鑒別依據(jù)主要是牙髓活力測試的反應(yīng)：溫度測試時(shí)，可復(fù)性牙髓炎會出現(xiàn)短暫的“一過性”疼痛，去除刺激后，疼痛持續(xù)片刻即消失；而深齲患牙，只要刺激不進(jìn)入齲洞就不會出現(xiàn)激發(fā)痛。臨床難以鑒別時(shí)，可先行安撫、觀察，然后再酌情處理。小管縱深發(fā)展，形成具有一定深度的齲洞。
2．慢性閉鎖性牙髓炎 慢性閉鎖性牙髓炎多有自發(fā)性隱痛，或有急性發(fā)作史，晚期患牙有叩診不適。機(jī)械去腐或洞底探查反應(yīng)遲鈍，牙髓活力測試遲鈍或出現(xiàn)遲緩性反應(yīng)；深齲無叩診不適感，無自發(fā)痛，牙髓活力測試反應(yīng)正常，去凈腐質(zhì)后探查洞底極其敏感。
3．注意事項(xiàng)
(1)治療時(shí)應(yīng)避免或盡量減低對牙髓的損傷，嚴(yán)禁意外穿髓。
(2)行間接蓋髓術(shù)時(shí)，應(yīng)依據(jù)患牙洞底牙本質(zhì)厚度決定：是采用一次去齲法還是二次去齲 法；如為一次去齲法，其墊底是采用常規(guī)雙層墊底還是常規(guī)三層墊底。
四、猖獗齲
某男患者，58歲。自訴8個(gè)月前鼻咽癌放療后，多數(shù)牙同時(shí)患齲且進(jìn)展迅速就診。
檢查：全口前牙唇面、鄰面多有大小不一的深約1～1．5mm的齲損，全口后牙的牙合面、鄰面和頰面多有深約2—3mm形態(tài)不規(guī)則的齲損，所有齲損探診軟感明顯，潮濕易于挖除。請問其診斷、治療方法及治療中的注意事項(xiàng)。
1．診斷 全口牙齒猖獗齲。
診斷依據(jù)：患者有接受放療史，全口絕大多數(shù)牙的多個(gè)牙面在8個(gè)月內(nèi)同時(shí)患齲，且為急性齲表現(xiàn)，齲損進(jìn)展迅速。
2．治療 盡快將患牙腐質(zhì)去凈并行暫時(shí)充填。待齲病得到控制時(shí)，換行永久充填。
3．注意事項(xiàng)
(1)去腐時(shí)應(yīng)予適當(dāng)預(yù)擴(kuò)，必須將洞緣擴(kuò)展至自潔區(qū)。
(2)在治療齲齒的同時(shí)，應(yīng)積極治療全身性疾病，搞好口腔衛(wèi)生。
五、急性牙髓炎
某患者，男，48歲。自訴左下后牙自發(fā)痛3天，昨晚起陣發(fā)性加劇，現(xiàn)因劇痛難忍就診。 檢查：左下6鄰面深齲近髓，洞底有大量軟化牙本質(zhì)，探痛明顯，叩診(—)。冷熱診疼痛劇烈，且持續(xù)較長時(shí)間。請問其診斷、治療方法及治療中的注意事項(xiàng)。
1．診斷 左下6急性牙髓炎。
診斷依據(jù)：患牙有自發(fā)痛、陣發(fā)痛、夜間加劇等急性牙髓炎典型癥狀，溫度測試陽性，叩診陰性。
2．治療
(1)應(yīng)急治療 首先開髓引流，緩解患牙急性癥狀。
(2)待急性癥狀緩解后，再行牙髓塑化治療。
此外，如患牙根管情況允許，也可直接進(jìn)行牙髓摘除術(shù)。
3．注意事項(xiàng) 本病例為近髓深齲感染所引起的急性牙髓炎，臨床上多為慢性牙髓炎的急性發(fā)作。故在選擇治療方法時(shí)，不宜選擇干髓術(shù)。 [鑒別診斷及其依據(jù)]
1．三叉神經(jīng)痛 發(fā)作有疼痛“扳機(jī)點(diǎn)”，患者每觸及該點(diǎn)即誘發(fā)疼痛；三叉神經(jīng)痛很少在夜間發(fā)作；溫度刺激并不引發(fā)疼痛。
2．齦乳頭炎 疼痛性質(zhì)為持續(xù)性脹痛；對溫度測試的反應(yīng)僅為敏感，一般不會導(dǎo)致激發(fā)痛；患者對疼痛多能定位；患牙齦乳頭紅腫、觸痛明顯。
3．急性上頜竇炎 疼痛為持續(xù)性脹痛；患側(cè)的上頜前磨牙和磨牙可同時(shí)受累均有疼痛，但無引起牙髓炎的牙體組織疾患；上頜竇前壁有壓痛，同時(shí)患者還可有頭痛、鼻塞、膿涕等上呼吸道感染癥狀。
六、慢性牙髓炎
某患者，女，40歲。自訴右側(cè)后牙近段時(shí)期來遇冷熱刺激有不適感。
檢查：右下6牙合面深齲，探診不敏感，機(jī)械去腐反應(yīng)遲鈍，叩診(—)。患牙熱診引起遲緩性疼痛，刺激去除后仍延續(xù)較長時(shí)間。請問其診斷、治療方法及治療中的注意事項(xiàng)。
1.診斷 右下6慢性牙髓炎
診斷依據(jù)：患牙有深齲，探診不敏感，去腐遲鈍，溫度測試呈遲緩性反應(yīng)痛，叩診(－）
2．治療 根據(jù)右下6的根管情況選行根管治療或牙髓塑化治療。
3．注意事項(xiàng) 一般慢性牙髓炎，其牙髓多有壞死、分解或化膿性病灶，故不宜選行干髓術(shù)否則，易致殘髓炎。
[鑒別診斷及其依據(jù)]
1．深齲 深齲溫度測試反應(yīng)正常，只有當(dāng)冷熱刺激進(jìn)入齲洞內(nèi)才出現(xiàn)敏感癥狀，刺激去除后癥狀立即消失，而慢性牙髓炎對溫度測試引起的遲緩性疼痛會持續(xù)較長時(shí)間；深齲洞底探查敏感，而慢性牙髓炎探查遲鈍；深齲無叩痛，而慢性牙髓炎晚期可出現(xiàn)叩痛。
2．可復(fù)性牙髓炎 鑒別關(guān)鍵在于可復(fù)性牙髓炎絕無自發(fā)痛，而慢性牙髓炎多有自發(fā)痛史；可復(fù)性牙髓炎對溫度測試反應(yīng)為“一過性疼痛”，而慢性牙髓炎則在溫度刺激去除后，疼痛仍要持續(xù)較長時(shí)間。
3．牙齦息肉、牙周膜息肉 臨床對此三種息肉進(jìn)行鑒別的關(guān)鍵是，用探針仔細(xì)探查息肉蒂部以判斷息肉的來源。對牙髓息肉和牙周膜息肉鑒別時(shí)，還應(yīng)仔細(xì)檢查髓室底的完整性，攝線片可助診斷。
七、牙髓壞死
某患者，男，28歲，因右上前牙變色就診。
檢查：右上1牙冠呈灰色，舌側(cè)有充填物，叩診(+)，冷熱診無反應(yīng)。拔髓不痛，但有腐臭味。請問其診斷、治療方法及治療中的注意事項(xiàng)。 、
1．診斷 斗牙髓壞死。
診斷依據(jù)：患牙牙冠變色，冷熱診無反應(yīng)，拔髓有腐臭味等。
2．治療 行根管治療術(shù)。
3．注意事項(xiàng) 術(shù)中應(yīng)徹底去凈壞死牙髓，消除根管感染源，并嚴(yán)防器械超出根尖孔，以防感染擴(kuò)散至根尖區(qū)而引發(fā)根尖周炎。
[鑒別診斷及其依據(jù)]
慢性根尖周炎：主要鑒別依據(jù)為x線片。慢性根尖周炎患牙x線片一般都有根尖周骨質(zhì)影像密度減低或根周膜影像模糊、增寬等明顯改變。牙髓壞死x線片顯示患牙根尖周影像無明顯異常。此外，有竇型慢性根尖周炎的牙齦有來自患牙根尖的竇管口。
八、急性化膿性根尖周炎
某患者，男，36歲。今因左下后牙腫痛三天就診。 檢查：左下6齲深及髓，無探痛，松動Ⅲ°，叩痛(+++)，患牙根尖部牙齦紅腫、捫痛，有波動感；左側(cè)面頰部水腫，體溫38℃。溫度測試無反應(yīng)。據(jù)此，請你：①作出診斷。②擬訂治療計(jì)劃。③試述術(shù)中注意事項(xiàng)。
1．診斷 左下6急性化膿性根尖周炎(骨膜下膿腫)。
診斷依據(jù)：患牙有深齲，松動Ⅲ°，叩痛(+++)，根尖部牙齦紅腫、捫痛、波動感等牙槽膿腫的典型癥狀。同時(shí)伴有左側(cè)面頰部水腫，體溫38℃等全身癥狀。
2．治療計(jì)劃 先行應(yīng)急治療，開放髓腔，實(shí)行根管引流。同時(shí)局麻下切開排膿。待患牙急性癥狀緩解后，再行根管治療。
3．術(shù)中注意事項(xiàng) 主要有“五防”：
(1)防器械折斷 術(shù)前應(yīng)檢查根管治療器械，根擴(kuò)時(shí)不得跳號、遇阻力不得強(qiáng)擴(kuò)。
(2)防器械滑脫 可使用安全鏈。術(shù)中應(yīng)集中精力，器械或手上沾有唾液時(shí)應(yīng)擦干后再操作，根管沖洗時(shí)針頭應(yīng)擰緊。
(3)防髓腔穿通 術(shù)中應(yīng)注意鉆針方向(與牙體長軸保持一致)與進(jìn)鉆深度。
(4)防疼痛腫脹 術(shù)中注意器械切勿超出根尖孔，同時(shí)應(yīng)正確選用根管消毒藥物。
(5)防皮下氣腫 過氧化氫液沖洗根管后所釋放的氧，如壓人根尖周區(qū)，可引起皮下氣腫，故根管沖洗時(shí)，嚴(yán)防注射壓力過大，同時(shí)針頭與根尖狹窄部之間應(yīng)留有足夠空間可供沖洗液返回。
[鑒別診斷及其依據(jù)]
急性牙髓炎：其疼痛特征為自發(fā)性、陣發(fā)性劇痛，不能定位，叩診陰性或僅有輕微反應(yīng)。溫度測試引起長時(shí)間的劇痛。
九、慢性根尖周炎
某患者，男，45歲。自訴左下后牙處反復(fù)流膿1周。
檢查：左下6牙合面深齲露髓，牙冠變黑，洞底探診不敏感，叩診不適；患牙根尖部有一粟粒大小的乳頭狀牙齦竇道，擠之有膿液溢出；患牙無明顯松動，冷熱診無反應(yīng)。 X線片示：左下6根尖部有一面積較大、形狀不規(guī)則、邊緣模糊的透射陰影區(qū)。 據(jù)此，請你：①作出診斷。②簡述發(fā)病機(jī)理。③擬定治療計(jì)劃。 ’
1．診斷 左下6慢性根尖周炎(慢性根尖周膿腫)。
診斷依據(jù)：患牙為深齲死髓牙，根尖有齦竇；更主要的是x線片示根尖部有一面積較大、形狀不規(guī)則、邊緣模糊的透射陰影區(qū)。
2．發(fā)病機(jī)理 左下6因深齲不治引發(fā)牙髓炎，感染牙髓未能及時(shí)治療導(dǎo)致牙髓壞死成為根管感染源；根尖部牙周膜因受根管內(nèi)病原刺激物的作用，使其正常的組織結(jié)構(gòu)被破壞，形成炎性肉芽組織；隨著病變的發(fā)展，炎性肉芽組織不斷增大，血運(yùn)難以抵達(dá)肉芽中心，病變中央組織
細(xì)胞發(fā)生壞死、液化，最終形成膿液并潴留于根尖部的膿腔內(nèi)，成為慢性根尖膿腫，又稱慢性牙槽膿腫。
3．治療計(jì)劃
(1)選行根管治療術(shù)。齦竇根管治療1-2周后即可封閉，一般無需另行處理。
(2)術(shù)后定期復(fù)查。如3個(gè)月后復(fù)診竇道未消失，陰影未縮小，表示根管治療失敗情況重新根管治療或行根尖刮治術(shù)，病灶多可痊愈。
[鑒別診斷及其依據(jù)]
注意與非牙源性的頜骨內(nèi)囊腫和其他腫物的鑒別。后者牙髓活力多為正常，牙周膜間隙是一連續(xù)、規(guī)則的透射影像。
十、邊緣性齦炎
某患者，男，36歲。因下前牙刷牙出血就診。檢查：下切牙頸部牙石I°沉積，牙齦充血發(fā)紅，質(zhì)地松軟，邊緣厚鈍，齦乳頭圓鈍、肥大面光亮。齦溝深約3mm，輕探出血。無附著喪失。請問其診斷與治療方法。
1．診斷 下切牙邊緣性齦炎。
診斷依據(jù)：患處牙齦紅腫，有齦袋，輕探牙齦出血。無附著喪失。
2．治療方法
(1)行齦上潔治術(shù)，徹底去除菌斑、牙石等局部刺激因素。
(2)齦袋用雙氧水沖洗沖，吸干后涂布碘甘油。
(3)作好口腔衛(wèi)生宣教工作，教會患者正確刷牙方法，定期復(fù)查。
【鑒別診斷及其依據(jù)】
1．早期牙周炎 早期牙周炎有牙周袋和牙槽骨吸收。但需用牙周探針仔細(xì)檢查，尤其是下前牙和第一磨牙鄰面。
2．血液病 對以牙齦出血為主訴同時(shí)有牙齦炎癥表現(xiàn)者，應(yīng)與某些全身性疾病鑒別，如白血病、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血等。 3．壞死性潰瘍性齦炎 雖然也是以牙齦出血為主要癥狀，但其牙齦邊緣壞死如蟲蝕狀，壞死區(qū)出現(xiàn)灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐敗臭味。
4．艾滋病相關(guān)齦炎 可見游離齦呈明顯的火紅色線狀充血，附著齦有點(diǎn)狀紅斑，有刷牙后出血或自發(fā)性出血。去除牙石后，牙齦充血仍不消退。
十一、壞死性齦炎
某患者，男，39歲。因牙齦疼痛、出血、口臭明顯就診。
檢查：患者下前牙齦邊緣出現(xiàn)蟲蝕狀壞死區(qū)，上覆灰白色假膜；此膜易于擦去，暴露的創(chuàng)口較平，乳頭和邊緣齦幾成直線如刀切狀；探診極易出血，口中有血腥味，并伴腐敗臭味；病損區(qū)疼痛明顯，但全身癥狀不明顯。捫診頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛。病變區(qū)涂片作革蘭染色見大量梭形桿菌和螺旋體。請問其診斷和治療方法。
1．診斷 下前牙急性壞死性齦炎。
診斷依據(jù)：齦緣呈蟲蝕狀壞死區(qū)，乳頭和邊緣齦幾成直線如刀切狀，探診極易出血，口中有血腥味，并伴腐敗臭味，涂片作革蘭染色見大量梭形桿菌和螺旋體。
2．治療
(1)首先去凈壞死組織及大塊牙石，清潔牙面。
(2)再以3％過氧化氫液拭洗患處，1％過氧化氫液患者帶回含漱。
(3)全身給予大量維生素C、蛋白質(zhì)，口服甲硝唑，0．2g，每日四次。(4)口腔衛(wèi)生指導(dǎo)：更換牙刷，保持口腔清潔。 [鑒別診斷及其依據(jù)]
1．邊緣性齦炎 病程長，以牙間乳頭和游離齦的充血、紅腫和遇機(jī)械刺激易出血為主要表現(xiàn)；但無自發(fā)痛，無自發(fā)性出血，無牙齦壞死，無特殊的腐敗性口臭；涂片很難找到梭狀桿菌和螺旋體。
2．牙周炎 病損以牙周袋、牙槽骨吸收和牙齒松動為主，但無牙齦壞死，無明顯的牙齦局部疼痛及全身癥狀，無特殊的腐敗性口臭。
3．皰疹性齦口炎 為單純皰疹病毒感染所致，好發(fā)于6歲以下兒童。起病急，有1-2天發(fā)熱的前驅(qū)期。主要侵犯牙齦、唇、頰、腭等黏膜，典型病變?yōu)檠例l和口腔黏膜發(fā)生成簇小
水皰，潰破后形成多個(gè)小潰瘍或互相融合，假膜不易擦去，無組織壞死，無腐敗性口臭。涂片檢查可見脫落細(xì)胞中有包涵體等病毒感染征象。
4．急性白血病 可出現(xiàn)廣泛性牙齦腫脹、疼痛、自發(fā)性出血、局部壞死、口臭等臨床表現(xiàn)。但急性白血病患者全身有貧血和衰竭表現(xiàn)，牙齦蒼白，血象檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高并有幼稚白細(xì)胞出現(xiàn)。急性白血病可伴發(fā)急性壞死性齦炎。
5．艾滋病 ?？沙霈F(xiàn)壞死性齦炎或牙周炎，但HIV感染或艾滋病患者具有毛狀白斑等其他表征，化驗(yàn)檢查可發(fā)現(xiàn)血清HIV抗體陽性。
十二、成人牙周炎
某患者，女，49歲。下前牙處常有膿液溢出1月余。 檢查：右下21左下12排列不齊，牙石Ⅱ°，牙齦紅腫、輕探出血，牙周袋深約4—5mm，內(nèi)有膿液，探之根面粗糙有牙石。松動I°。x線片示右下21左下12牙槽骨水平吸收達(dá)根長1／3左右。據(jù)此，請你：①作出診斷。②擬訂治療計(jì)劃。
診斷 右下12左下12牙周炎診斷依據(jù)：該處患牙有牙齦炎癥、牙周袋、牙槽骨水平型吸收和松動等典型牙周炎臨床表現(xiàn)。
2．治療計(jì)劃
(1)首先進(jìn)行徹底的潔、刮治，徹底清除牙石等局部刺激物；齦袋沖洗、上藥。
(2)進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，讓患者掌握正確的刷牙方法。
(3)1個(gè)月后再酌情進(jìn)行下前牙翻瓣術(shù)，以消除牙周袋。
(4)術(shù)后定期復(fù)查，維護(hù)療效。
[鑒別診斷及其依據(jù)]
牙齦炎：成人牙周炎的診斷并不困難，但早期牙周炎與牙齦炎的區(qū)別不明顯，需經(jīng)仔細(xì)檢查予以鑒別。二者鑒別的關(guān)鍵在于：是否有牙周支持組織的喪失，即有無附著喪失和牙槽嵴頂有無骨質(zhì)吸收，有則為早期牙周炎，無則為牙齦炎。
[治療原則]
堅(jiān)持早期治療，徹底清除菌斑、牙石等病原刺激物，消除牙齦炎癥，使牙周袋變淺，改善牙周附著水平，長期穩(wěn)定維持療效，以使患牙長期保存并行使功能。
十三、復(fù)發(fā)性口腔潰瘍
某患者，女，26歲?？趦?nèi)潰瘍劇痛2天就診。
檢查：下唇及舌前部可見小米粒大小的淺表潰瘍十余個(gè)，潰瘍中心微凹，周圍紅暈，散在分布。雙側(cè)頜下淋巴結(jié)腫痛。問診得知，患者以往類似發(fā)作每年均有多次，但潰瘍數(shù)目較本次少，且不治自愈。據(jù)此，請你：①作出診斷。②擬訂治療計(jì)劃。
1．診斷 皰疹樣阿弗他潰瘍。
診斷依據(jù)：潰瘍淺表，具有典型的“紅、黃、凹、痛、小”阿弗他潰瘍臨床特征；數(shù)目多達(dá)十余個(gè)，呈散在分布；具有復(fù)發(fā)性和自限性等。
2．治療計(jì)劃
(1)局部治療 以消炎、止痛、促進(jìn)潰瘍愈合為主。臨床可選用藥膜、軟膏、含漱液或0．5％鹽酸達(dá)克羅寧液等藥物進(jìn)行治療。
(2)全身治療 以對因治療、控制癥狀、減少復(fù)發(fā)、促進(jìn)愈合為主要原則。該病例可酌情使用腎上腺皮質(zhì)激素進(jìn)行治療。
鑒別診斷：1．皰疹樣阿弗他潰瘍應(yīng)與原發(fā)性皰疹性口炎鑒別 后者多發(fā)于嬰幼兒，好發(fā)于牙齦、腭及唇黏膜，并有明顯的發(fā)熱、全身不適等前驅(qū)癥狀。其臨床表現(xiàn)主要為在充血的黏膜表面出現(xiàn)多數(shù)粟粒大的水皰，密集成簇，或融合成片，破裂后遺留大小不等的糜爛面。血
清學(xué)檢查若發(fā)現(xiàn)抗HSV—I抗體滴度升高，更有助于皰疹性口炎診斷的建立。2．重型阿弗他潰瘍應(yīng)與癌性潰瘍、結(jié)核性潰瘍和創(chuàng)傷性潰瘍相鑒別
十四、白 斑
某患者，男，48歲。自訴右頰部粗糙感1月余。 檢查：右頰部口腔黏膜有一6mmX25mm大小的長條形灰白色斑塊，稍隆起于黏膜表面，質(zhì)地致密，與周圍組織界限清楚?？阽R牽拉時(shí)，該斑塊被紅紋分成小斑塊。捫之不痛，但其彈性和柔軟度有改變。據(jù)此，請你：①作出診斷。②擬訂治療計(jì)劃。
1．診斷 口腔白斑。 診斷依據(jù)：口腔黏膜有一長條形、界限清楚并稍隆起的灰白色斑塊，該斑塊受牽拉出現(xiàn)紅紋，捫診其彈性和柔軟度有改變。
2．治療計(jì)劃
(1)去除刺激因素 如戒煙禁酒，少吃燙、辣食物等。
(2)局部治療 局部涂敷維甲酸制劑或魚肝油制劑。
(3)開展衛(wèi)生宣教 早發(fā)現(xiàn)，早治療。有癌變傾向時(shí)，應(yīng)定期復(fù)查。
(4)手術(shù)治療 如白斑在治療中出現(xiàn)局部增生、硬結(jié)、潰瘍或明顯異常增生等改變早手術(shù)切除。
[鑒別診斷及其依據(jù)]
1．白色角化癥 因長期受機(jī)械性或化學(xué)性刺激而引起的白色角化斑塊。臨床表現(xiàn)為灰白色、淺白色或白色的邊界不清的斑塊或斑片，不高于或微高于黏膜表面，平滑柔軟而無自覺癥狀。最具鑒別意義的是，上述刺激因素去除后，病損逐漸變薄，最后可完全消退。
2．白色水腫 本病好發(fā)于中年以上患者的前磨牙及磨牙的咬合線處，患處黏膜水腫呈一透明的灰白色的“面紗樣”膜，表面光滑，質(zhì)地柔軟，界限不清，可以部分刮去，但在晚期表面粗糙有皺紋。組織學(xué)檢查可見棘細(xì)胞水腫，棘細(xì)胞層增厚。
3．白色海綿狀斑痣 為一原因不明的遺傳性疾病，患處為特殊的珠光色或灰白色黏膜損害，呈皺襞狀，海綿狀或鱗片狀；病損處具有正?？谇火つさ娜嵝院蛷椥裕幌癜装吣菢影l(fā)硬粗糙。本病可發(fā)生于口腔黏膜各部位，頰黏膜多見；亦可發(fā)生于鼻腔、肛門和外陰部。
4．迷脂癥 是皮脂腺異位錯(cuò)生在唇、頰黏膜上所形成的一種無主觀癥狀的疾病?；颊叽?、頰部黏膜上有針頭大小的孤立或聚集成簇的淡黃色或淡白色的斑點(diǎn)，看似丘疹，但觸之無明顯高出，柔軟、彈性正常。舌舔有顆粒感，一般無自覺癥狀。
5．扁平苔蘚 病損多表現(xiàn)為白色或乳白色的條紋，一般易于與白斑鑒別。但斑片狀扁平苔蘚與白斑有時(shí)難以鑒別，組織活檢、病理學(xué)檢查是區(qū)分白斑和扁平苔蘚的根本方法。扁平苔蘚常表現(xiàn)為基底細(xì)胞液化變性，固有層密集淋巴細(xì)胞浸潤，以及嗜酸小體的存在等。
十五、感染性口炎
病例(一)：某2歲患兒，3天前出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、咽喉腫痛等急性癥狀?，F(xiàn)因拒食、哭鬧就診。 檢查：牙齦、頰、唇、舌等黏膜廣泛充血水腫，上有成簇針頭大小、透明小水皰，形態(tài)不一的淺表潰瘍或假膜，患兒唾液明顯增多，頜下淋巴結(jié)腫痛。涂片檢查發(fā)現(xiàn)脫落細(xì)胞及包涵體。請你：①作出診斷。②擬訂治療計(jì)劃。
1．診斷 原發(fā)性皰疹性口炎。 診斷依據(jù)：有發(fā)熱、頭痛、咽喉腫痛等前驅(qū)癥狀；有成簇皰疹、融合性淺表潰瘍和假膜；涂片檢查有包涵體。
2．治療計(jì)劃
(1)抗病毒治療 口服無環(huán)鳥苷或肌注聚肌胞注射液。禁用腎上腺皮質(zhì)類藥物。
(2)局部治療 應(yīng)用抗病毒、抗生素藥物制劑局部涂抹或用其漱口水含漱。
(3)抗感染治療 酌情使用抗生素，輔以全身支持治療。
病例(二)：
某嬰兒，男，煩躁、啼哭、拒食1天。
檢查：頰、舌、軟腭、唇等處黏膜充血，上有廣泛而散在、微凸的白色柔軟小斑點(diǎn)或藍(lán)白色絲絨狀斑片，用力擦掉后露出紅色糜爛面，有輕度滲血。假膜涂片檢查發(fā)現(xiàn)大量的菌絲和孢子。請你：①作出診斷。②擬訂治療計(jì)劃。 1．診斷 雪口病。
診斷依據(jù)：有煩躁、啼哭、拒食等急性癥狀；有白色柔軟小斑點(diǎn)或藍(lán)白色絲絨狀斑片，斑片附著不緊密；涂片檢查有大量的菌絲和孢子。
2．治療計(jì)劃
(1)局部治療 選用2％碳酸氫鈉液、o．2％洗必泰液交替拭洗嬰兒口腔和母親乳頭或哺乳工具，堅(jiān)持?jǐn)?shù)日?？谇火つひ部赏坎?．05％龍膽紫。
(2)抗真菌治療 輕癥不需用其他藥物，病變一般在2—3天內(nèi)消失。如上述局部治療效 果不佳，可酌情選用0．5％酮康唑溶液涂搽，每日3次，效果良好。
(3)全身支持治療 適當(dāng)補(bǔ)充維生素B：、復(fù)合維生素B，酌情補(bǔ)充液體等。
病例(三)：
某患者，男，45歲，因口腔黏膜大面積糜爛，進(jìn)食疼痛2天就診。
檢查：雙唇內(nèi)側(cè)及雙頰黏膜廣泛充血水腫，并覆蓋有厚而微突的灰白色假膜，假膜光滑致密，周圍為邊界清楚的糜爛面，疼痛明顯。輕度口臭。雙側(cè)頜下淋巴結(jié)腫大、壓痛。假膜涂片檢查見大量成堆的球菌。請你：①作出診斷。②擬訂治療計(jì)劃。
1．診斷 球菌性口炎。
診斷依據(jù)：口腔黏膜充血水腫，覆有灰白色、光滑致密假膜，周圍為邊界清楚的糜爛面，疼痛明顯；頜下淋巴結(jié)腫壓痛；涂片見大量成堆的球菌。
2．治療計(jì)劃
(1)全身治療 口服或注射抗生素，一般可選用青霉素、慶大霉素。同時(shí)要注意休息，多飲水，適當(dāng)補(bǔ)充維生素C及B族維生素。
(2)局部治療 消炎防腐藥局部涂擦或含漱，如5％金霉素甘油糊劑、0．2％洗必泰含漱液等。
鑒別診斷及其依據(jù)]
1．皰疹性口炎與皰疹樣阿弗他潰瘍的鑒別 后者為散在的小潰瘍，好發(fā)于唇、舌、頰及口底黏膜等角化程度較差的部位，牙齦和腭黏膜很少發(fā)生，可反復(fù)發(fā)作，無發(fā)皰期，無明顯的全身癥狀，無皮膚損害。
2．球菌性口炎與雪口病的鑒別 二者損害特征均為假膜，但前者黏膜充血、水腫明顯，有成片的灰黃色假膜，表面光滑、致密，易被拭去，遺留糜爛面有滲血；后者嬰幼兒多見，有較明顯的前驅(qū)癥狀，病損為白色柔軟小斑點(diǎn)，不久融合為白色絲絨狀斑片，假膜不易剝離，并可繼續(xù)擴(kuò)大蔓延，嚴(yán)重者可滿口如雪。
3．皰疹性咽峽炎 為柯薩奇A：病毒感染所引起的口腔皰疹損害，損害限于口腔后部、軟腭、懸雍垂和扁桃體等部位，主要表現(xiàn)為成簇小皰或潰瘍。
4．帶狀皰疹 為水痘一帶狀皰疹病毒感染所引起，皰疹、糜爛等損害沿三叉神經(jīng)的分支排列成帶狀，呈單側(cè)分布，一般不超越中線，有劇痛，極少復(fù)發(fā)。
5．手一足一口病 為柯薩奇A：，病毒感染引起的皮膚一黏膜病，患者多為3歲以下幼兒，該病臨床特征為手、足、口腔黏膜突然發(fā)疹起皰，口內(nèi)皰疹極易破潰成糜爛面，皮膚的水皰不破潰；全身癥狀輕，可自愈。
十六、牙齒外傷
某患者，男，28歲。因半小時(shí)上前牙外傷就診。
檢查：右上1牙齦紅腫，牙冠完整，但比右上2短2mm；叩痛（＋＋），松動不明顯。X線片示右上1根尖周膜消失。問其診斷和治療方法。
1．診斷 右上1嵌人性脫位
診斷依據(jù)：患牙有外傷史，右上1比右上2短2mm，X線片示右上1根尖周膜消失等。
2．治療方法
(1)局麻下復(fù)位、固定。 短2mm；叩痛(++)，松動不明顯。X線片右上1比右上2短2mm
(2)2周后再作根管治療，以免發(fā)生牙根吸收
十七、智齒冠周炎
某患者，男，25歲。左下后牙腫痛5天。
檢查：右下8近中傾斜低位阻生，遠(yuǎn)中頰尖暴露，近中齦袋深，壓之溢膿；齦瓣邊緣紅腫、糜爛，有明顯觸痛，張口輕度受限。x線片示：
左下8近中傾斜，邊界清楚。據(jù)此，請你：①作出診斷斷。②擬定治療計(jì)劃。
1.診斷 左下8冠周炎。
診斷依據(jù)：左下8近中傾斜低位阻生，近中齦袋壓之溢膿；齦瓣邊緣紅腫、糜爛，觸痛明顯，張口輕度受限；X線片示：左下8近中傾斜，邊界清楚。
2．治療計(jì)劃
(1)齦袋沖洗 首先清除齦袋內(nèi)食物碎屑、壞死組織及膿液；再選用1％過氧化氫溶液、0．1％氯己定液、生理鹽水等將齦袋沖洗干凈；最后齦袋內(nèi)涂布適量碘甘油。
(2)膿腫切開引流 如齦瓣附近形成膿腫，則應(yīng)立即切開引流，并置放引流條。
(3)全身抗菌治療 酌情選用抗生素。
(4)待急性炎癥消除后，盡早拔除左下8。
[鑒別診斷及其依據(jù)]
下頜智齒冠周炎合并面頰瘺或下頜第一磨牙頰側(cè)瘺時(shí)，有時(shí)會被誤認(rèn)為第一磨牙的炎癥所致，特別在第一磨牙及其牙周組織存在病變時(shí)，
更易誤診。此外，應(yīng)與第二磨牙遠(yuǎn)中頸部齲引起的牙髓炎或牙槽膿腫、第三磨牙區(qū)牙齦的惡性腫瘤相鑒別。
十八、下頜骨骨髓炎
某患者，男，27歲。左下頜腫痛伴發(fā)熱5天。
病史：7天前患者左下后牙出現(xiàn)持續(xù)性純痛，逐漸加重，后發(fā)展為劇烈跳痛；5天前左下頜突然腫脹，疼痛更加劇烈，并向同側(cè)耳顳部放射。經(jīng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院連續(xù)4天抗菌治療(靜脈滴注青霉素)，未見好轉(zhuǎn)，局部疼痛和腫脹更加明顯，并有吞咽痛及開口輕度受限。患者體溫升高，食欲減退，精神疲憊。
既往史：左下后牙反復(fù)疼痛史1年；每次發(fā)作時(shí)，均可經(jīng)抗生素治療后好轉(zhuǎn)。
檢查：患者急性痛苦面容，體溫38．6t。左頜面部腫脹，下頜骨下緣輪廓消失，皮膚緊
張，壓痛，皮溫增高，膚色發(fā)紅，有波動感。開口度3cm。齦及前庭溝黏膜充血水腫，齦袋內(nèi)有膿液。口底黏膜充血水腫，舌運(yùn)動輕度受限。
實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白12．0g幾，白細(xì)胞15．0X10’幾，中性粒細(xì)胞90％。 據(jù)此，請你：①作出診斷。②擬定治療計(jì)劃。
1．診斷 左下頜骨急性中央性頜骨骨髓炎。診斷依據(jù)：患者全身發(fā)熱、疲憊、食欲不振；白細(xì)胞總數(shù)增高，中性多核粒細(xì)胞增多；局部劇烈跳痛，口腔黏膜及面頰部軟組織腫脹、充
血；病源牙及相鄰多牙出現(xiàn)叩痛、松動、溢膿等。
2．治療計(jì)劃
治療原則是，采取積極有效的全身治療，控制感染的發(fā)展，防止病情惡化，同時(shí)應(yīng)配合外科手術(shù)治療。
(1)藥物治療 根據(jù)臨床反應(yīng)、細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果，給予足量、有效的抗生素，以控制炎癥的發(fā)展，同時(shí)注意全身必要的支持
療法。
(2)外科治療 及早拔除病灶牙及相鄰的松動牙，使膿液排出，防止向骨髓腔內(nèi)擴(kuò)散，減輕疼痛。
3．注意事項(xiàng)
(1)如經(jīng)拔牙，癥狀也不減輕時(shí)，則可鑿去部分骨外板，以敞開骨髓腔充分排膿，迅速解除疼痛。
(2)如頜骨內(nèi)炎癥自行穿破骨板，形成骨膜下膿腫或頜下間隙蜂窩組織炎時(shí)，可根據(jù)膿腫部位先從頜下切開引流，待炎癥好轉(zhuǎn)，張口度有改 善后，再行拔牙。
[鑒別診斷及其依據(jù)]
1．中央性頜骨骨髓炎與邊緣性頜骨骨髓炎的鑒別
鑒別要點(diǎn)中央性骨髓炎邊緣性骨髓炎 感染來源 以齲病繼發(fā)病、牙周炎、根尖周炎為主以下頜智齒冠周炎為主感染途徑 先破壞骨髓、骨密質(zhì)，后形成骨膜下膿腫先形成骨膜下膿腫或蜂窩織炎.蜂窩織炎，病變可累及松質(zhì)骨與密質(zhì)骨 主要破壞密質(zhì)骨，很少破壞松質(zhì)骨
臨床表現(xiàn)
可為局限性，多為彌漫性多為彌漫性 局限性少見患牙松動 骨髓累及多數(shù)牙松動，牙周有明顯松動骨髓炎病源牙多無明顯炎癥或松動病變部位多在頜骨體，也可涉及下頜支多發(fā)生在下頜角或下頜支很少波及頜骨體X線片示 慢性期病明顯，可有大塊死骨形成，與慢性期骨質(zhì)疏松脫鈣或增生硬周圍骨質(zhì)分界清楚，或伴有病理性骨折化，或有小死骨塊，與周圍骨質(zhì)無明顯界限
2．早期牙源性頜骨骨髓炎應(yīng)與牙槽膿腫的鑒別；下頜骨邊緣性骨髓炎的增生型應(yīng)與骨肉 瘤和纖維骨瘤等相鑒別；下頜骨中央性骨髓炎應(yīng)與下頜骨中心性癌相鑒別。
2．早期牙源性頜骨骨髓炎應(yīng)與牙槽膿腫的鑒別；下頜骨邊緣性骨髓炎的增生型應(yīng)與骨肉 瘤和纖維骨瘤等相鑒別；下頜骨中央性骨髓炎應(yīng)與下頜骨中心性癌相鑒別。
2．早期牙源性頜骨骨髓炎應(yīng)與牙槽膿腫的鑒別；下頜骨邊緣性骨髓炎的增生型應(yīng)與骨肉 瘤和纖維骨瘤等相鑒別；下頜骨中央性骨髓炎應(yīng)與下頜骨中心性癌相鑒別。
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