學(xué)習(xí)目的
通過本病例的學(xué)習(xí)，讀者應(yīng)掌握根管治療后疾病的治療原則，并了解根管治療失敗的原因。
病史簡(jiǎn)介
患者，男，59歲。右下頜第一磨牙（46）曾行根管治療；近日，46開始疼痛，隨后頰側(cè)黏膜腫脹，服用抗生素后急性癥狀緩解，轉(zhuǎn)至牙髓?？漆t(yī)生處診治。
否認(rèn)全身系統(tǒng)性疾病。
需進(jìn)一步了解哪些細(xì)節(jié)？
首先，了解早先進(jìn)行根管治療的時(shí)間和細(xì)節(jié)，有助于疾病的診斷和治療計(jì)劃的制訂。例如，了解患牙1年前和7年前的情況，有助于區(qū)分根尖周炎治愈和持續(xù)性根尖周炎。應(yīng)向患者詢問早先根管治療的相關(guān)問題：
當(dāng)時(shí)使用橡皮障了嗎？
當(dāng)時(shí)治療進(jìn)行了幾次？
是牙髓專科醫(yī)生，還是普通牙醫(yī)治療的？
同時(shí)，了解現(xiàn)有修復(fù)體的類型和質(zhì)量，對(duì)于制訂正確的治療計(jì)劃（是根管再治療，還是根管外科手術(shù)）也是必不可少的。
在本病例中，問診提示，7年前46根管治療后鑄造金屬樁冠修復(fù)。
臨床檢查
口外檢查未見異常?？趦?nèi)檢查可見口腔衛(wèi)生狀況良好，無急性體征。46無叩痛及頰側(cè)捫痛，無松動(dòng)及竇道，牙周附著水平及牙周探診深度正常（＜3mm）。除金合金冠與銀汞合金修復(fù)體接觸區(qū)（位于遠(yuǎn)中）邊緣有一個(gè)小縫隙外，46冠邊緣總體良好。
術(shù)前高質(zhì)量的X線片對(duì)于正確診斷必不可少，先前治療的X線片同樣具有重要的參考價(jià)值。通過這兩張X線片的比較，可提示現(xiàn)有的根尖周病變是始終未發(fā)生變化的靜止性炎癥，還是在先前根管治療后出現(xiàn)周圍逐漸擴(kuò)大的持續(xù)性炎癥或是在先前根管治療后出現(xiàn)的新炎癥。在本病例中，未獲得先前治療的X線片。
根尖X線片顯示什么（圖5.1.1）？
圖5.1.146術(shù)前X線片，顯示金屬冠修復(fù)，每個(gè)牙根內(nèi)均有金屬樁，根管充填物均短于放射學(xué)根尖且有根尖周透射影。
金屬冠修復(fù)。
近遠(yuǎn)中牙根內(nèi)均有金屬樁。
在近中根內(nèi)，樁的尖端向根管側(cè)壁偏移。
近遠(yuǎn)中牙根均有中度彎曲。
近遠(yuǎn)中根管充填物均短于放射學(xué)根尖。
近遠(yuǎn)中根尖周均有明顯的透射影。
右下頜第三磨牙（48）緊靠右下頜第二磨牙（47）遠(yuǎn)中。
診斷和治療計(jì)劃
診斷是什么？
46根管治療后慢性根尖周炎。
綜合考慮，46根管治療術(shù)后多年及近期癥狀，排除根尖周炎治愈的可能性。大部分根尖周病損在術(shù)后6個(gè)月至2年內(nèi)愈合，少部分病損需4～5年恢復(fù)。就本病例而言，結(jié)合根尖周透射影的大小及7年前曾行根管治療的病史，提示根尖周感染已存在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間，可能很多年。
最可能的病因是什么？
最可能的原因是先前根管治療后持續(xù)存在的感染，也不排除冠部微滲漏引起的新感染。在充填后的根管環(huán)境中，長(zhǎng)期幸存的微生物具有以下特性（表5.1.1）。
表5.1.1在充填后的根管中幸存并引起根管治療后根尖周炎的微生物特性
可供患者選擇的治療方案有哪些？
根管再治療。
根管外科手術(shù)。
拔除。
不處置。
在本病例中，雖然抗生素治療已經(jīng)控制患者癥狀，但這只是臨時(shí)處理。理想的治療方案是治愈患牙，使其成為牙列中的功能單位。患者應(yīng)優(yōu)先考慮保留患牙，有兩種治療方案可供選擇：根管再治療或根管外科手術(shù)。
根管外科手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是可保留現(xiàn)有樁冠，且（與根管再治療比較）治療時(shí)間較短。它的缺點(diǎn)是無法控制整個(gè)根管系統(tǒng)的感染；預(yù)后取決于牙根末端充填物的質(zhì)量和深度；由于下頜磨牙頰側(cè)骨板較厚，阻礙手術(shù)進(jìn)入和手術(shù)視野；此外，根尖周病變接近下頜管時(shí)，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。在本病例中，術(shù)前X線片顯示，46根尖周透射影下緣距離下頜管僅僅幾毫米。
根管再治療的優(yōu)點(diǎn)是可進(jìn)入感染的根管系統(tǒng)，最大限度地清除微生物。高質(zhì)量的根管再治療是建立在根管感染的控制上，這將為治療預(yù)后提供最大的保證。根管再治療的缺點(diǎn)是拆除現(xiàn)有樁的復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)性；與根管外科手術(shù)相比，治療時(shí)間較長(zhǎng)；根管再治療后需要重新冠修復(fù)。
根管再治療前，應(yīng)告知患者再治療的預(yù)后主要取決于兩方面：首先，能夠去除現(xiàn)有修復(fù)體（即樁和根管充填物）；其次，探查并疏通全部根管至理想的工作長(zhǎng)度。同時(shí)還應(yīng)告知患者，拆除修復(fù)體后若剩余牙體廣泛齲壞或牙折而不能再修復(fù)時(shí)，需拔除患牙。
患者應(yīng)對(duì)疾病及其治療的復(fù)雜性給予正確認(rèn)識(shí)。任何治療的成功率都不能達(dá)到100%，存在一定程度的治療風(fēng)險(xiǎn)，由于治療無效或失敗最終導(dǎo)致拔除患牙。
樁應(yīng)如何拆除？
當(dāng)鑄造金屬樁與銀汞合金核或樹脂核共同修復(fù)時(shí)，可供選擇的拆除方法有兩種：一種是從面鉆入髓腔后拆樁，可保留現(xiàn)有修復(fù)體，節(jié)省重新冠修復(fù)的時(shí)間、精力及費(fèi)用；另一種是拆除現(xiàn)有修復(fù)體，以便拆樁，這就意味著根管再治療后需要重新冠修復(fù)。
拆除現(xiàn)有修復(fù)體的影響因素包括：
技術(shù)因素（如現(xiàn)有修復(fù)體的質(zhì)量和邊緣情況、繼發(fā)齲、進(jìn)入根管系統(tǒng)的通路以及拆樁的復(fù)雜性）。
患者因素（如對(duì)現(xiàn)有修復(fù)體的滿意程度、重新制作耗時(shí)耗力）。
醫(yī)生因素（如現(xiàn)有修復(fù)體何時(shí)制作、治療計(jì)劃是否包括更換現(xiàn)有修復(fù)體）。
在本病例中，已充分告知患者各種治療方案的優(yōu)缺點(diǎn)，及每個(gè)治療步驟的細(xì)節(jié)、困難、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后。最終，患者決定根管再治療；另外，由于現(xiàn)有修復(fù)體的遠(yuǎn)中邊緣存在縫隙，需要重新制作，患者決定拆除現(xiàn)有修復(fù)體。
治療
治療主要分兩個(gè)階段完成。第一階段是拆除現(xiàn)有修復(fù)體，在確?；佳揽尚迯?fù)的前提下，制作穩(wěn)定的、無微滲漏的臨時(shí)冠，并為拆樁建立進(jìn)入根管的通路。第二階段是通過兩次復(fù)診完成根管再治療。
第一階段 拆除現(xiàn)有修復(fù)體及制作臨時(shí)修復(fù)體
局麻下放置橡皮障隔離術(shù)區(qū)，拆除現(xiàn)有修復(fù)體，去除樁周圍的核，使用超聲器械使樁松動(dòng)并拔出。臨床檢查可見46遠(yuǎn)中邊緣位于齦下2mm，DOM下觀察發(fā)現(xiàn)剩余牙體結(jié)構(gòu)完好且可修復(fù)。46臨時(shí)用不銹鋼帶環(huán)加固和玻璃離子水門汀充填（圖5.1.2a）。放置帶環(huán)的目的是容納充填材料并保護(hù)患牙的完整性。
第二階段 根管再治療
就診時(shí)，使用橡皮障隔離患牙，以確保術(shù)區(qū)的清潔無菌；從暫封物的面進(jìn)行髓腔通路制備；DOM下使用GG鉆去除根管冠部牙膠，然后用氯仿和手用器械去凈根尖部牙膠；使用小號(hào)（8～20）不銹鋼手用銼疏通根管至根尖；拍攝X線片驗(yàn)證根管的工作長(zhǎng)度；使用EDTA和次氯酸鈉交替沖洗，進(jìn)行根管的清理成形；根管內(nèi)封入氫氧化鈣糊劑；暫封窩洞，暫封物要到達(dá)髓室內(nèi)、根管口之上，以保證可靠的診間封閉。
2周后復(fù)診，患牙隔離和消毒同前；保持干燥（使用低速球鉆，避免污水再次進(jìn)入患牙），去除暫封材料；次氯酸鈉和EDTA沖洗進(jìn)行根管再預(yù)備；紙尖干燥根管；使用牙膠和根管封閉劑充填根管；在遠(yuǎn)中根管內(nèi)預(yù)備樁道；窩洞用復(fù)合樹脂充填（圖5.1.2b）。
圖5.1.2（a）46根管再治療前X線片?，F(xiàn)有修復(fù)體、核及兩個(gè)不銹鋼樁均已安全拆除，患牙用不銹鋼帶環(huán)和Ketac-SilverTM臨時(shí)修復(fù)，這為后續(xù)治療提供了無微滲漏且穩(wěn)定的局部環(huán)境。（b）46根管再治療后X線片。與圖5.1.1相比，根管預(yù)備和充填更接近理想的工作長(zhǎng)度，致密度更高。
術(shù)后觀察愈合情況。最后制作新的樁冠。術(shù)后2年、6年復(fù)查，X線片顯示根尖周病損逐漸恢復(fù)（圖5.1.3）。
圖 5.1.3（ａ）根管再治療后2年復(fù)查，X線片顯示46根尖周骨重建、遠(yuǎn)中根管內(nèi)金屬樁、金合金冠修復(fù)。（ｂ）根管再治療后6年復(fù)查，X線片顯示46根尖周完全恢復(fù)。
討論
根管治療后慢性根尖周炎與根管系統(tǒng)的持續(xù)感染密切相關(guān)。臨床發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)失敗病例與先前的治療缺陷（感染控制失?。┯嘘P(guān)，常見的治療缺陷有髓腔進(jìn)入不充分、遺漏根管、根管預(yù)備失誤和冠部滲漏等。因此，應(yīng)將治療重點(diǎn)放在根管感染的控制上。注重根管治療的臨床細(xì)節(jié)，將為治療預(yù)后帶來顯著性差異。
一般來說，根管再治療的成功率較高（約85%），對(duì)大多數(shù)病例是首選的治療方案。值得一提的是，根管治療欠佳的根管菌群與未經(jīng)治療的根管菌群相似。因此，通過有效隔離、無菌操作、機(jī)械預(yù)備、沖洗及封藥等完善的抗菌技術(shù)，必將有效地控制根管感染。
但是，根管治療良好的根管菌群與未經(jīng)治療的根管菌群卻不盡相同。未經(jīng)治療的根管是以專性厭氧菌為主的混合性感染，而充填后的根管主要是以革蘭（＋）兼性及專性厭氧菌為主的單菌性感染。在充填后的根管內(nèi)，被分離出的微生物主要有腸球菌、念珠菌和鏈球菌。上述微生物具有耐受抗菌治療的特性，因此能在充填后根管的低營(yíng)養(yǎng)環(huán)境中幸存下來。
盡管大多數(shù)根管治療后疾病與根管系統(tǒng)的持續(xù)感染有關(guān)，但仍有一小部分是根管治療良好的病例，分析這可能與根管外感染和非細(xì)菌性因素（如囊腫和異物反應(yīng)）有關(guān)。此外，一些瘢痕性愈合病變?cè)趶?fù)查X線片上易與持續(xù)性根尖周炎發(fā)生混淆，應(yīng)予以注意（表5.1.2）。
總之，絕大多數(shù)根管治療后疾病與持續(xù)的根管系統(tǒng)感染有關(guān)。首選的治療方案是根管再治療，并側(cè)重進(jìn)行根管感染的控制。一份全面詳盡的病史采集，包括先前治療的細(xì)節(jié)，將有助于疾病的確診及最佳治療計(jì)劃的制訂。術(shù)前告知，可使患者了解各種治療方案、權(quán)衡利弊并做出適當(dāng)?shù)倪x擇。通常，根管再治療比首次根管治療復(fù)雜，建議至牙髓?？漆t(yī)生處診治。
表5.1.2根管治療后持續(xù)性根尖周透射影的原因
來源：口腔領(lǐng)航
